Có bệnh mới mua bảo hiểm y tế, có được không?

Nếu không tham gia đóng bảo hiểm y tế hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế.

Bài viết được thực hiện bởi: Chuyên viên Huỳnh Thu Hương - Công ty Luật TNHH Everest - Tổng đài tư vấn (24/7): 1900 6198

Quy định chung về thẻ bảo hiểm y tế

Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế năm năm 2014 quy định về thẻ BHYT như sau: "1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này".

Trong đó, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Như vậy, người tham gia sẽ được cấp thẻ BHYT để làm căn cứ hưởng các quyền lợi về bảo BHYT theo đối tượng mà mình tham gia.

Căn cứ Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có 06 nhóm đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT, bao gồm: Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm 2:. Nhóm do cơ quan BHXH đóng; Nhóm 3: Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; Nhóm 4: Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm 6: Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Hiện nay, thẻ BHYT được cấp cho người dân không còn ghi thời hạn sử dụng mà chỉ thể hiện thời điểm bắt đầu có giá trị sử dụng của thẻ. Tuy nhiên, căn cứ vào quy định tại Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và khoản 73 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH, thời hạn của thẻ BHYT được xác định như sau:

Đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Thẻ BHYT có giá trị kể từ ngày đóng BHYT đến hết tháng mà đơn vị sử dụng lao động báo giảm lao động.

Người hưởng trợ cấp thất nghiệp: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền đến khi không còn là đối tượng được hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Trẻ em dưới 06 tuổi: Trường hợp sinh trước ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi; Trường hợp sinh sau ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của UBND cấp huyện đến khi không còn thuộc đó.

Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đến ngày không còn thuộc đối tượng đó.

Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đến ngày không còn trong danh sách theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền.

Người hiến bộ phận cơ thể: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

Học sinh, sinh viên: Học sinh của cơ sở giáo dục phổ thông: Thẻ BHYT được cấp hằng năm: Học sinh lớp 1: Giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01/10 năm đầu tiên của cấp tiểu học; Học sinh lớp 12: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó. Học sinh, sinh viên của cơ sở giáo dục đại học, cơ sở giáo dục nghề nghiệp: Học sinh, sinh viên năm thứ nhất của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻ của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng; Học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.

Đối với các đối tượng khác: Thẻ có giá trị sử dụng từ ngày đóng tiền BHYT. Trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày nộp tiền đóng BHYT.

Có bệnh mới mua bảo hiểm y tế, có được không?

Theo khoản 3 Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được tính như sau: "a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó".

Theo thông tin nếu một người đều không tham gia đóng bảo hiểm y tế, do đó theo quy định tại điểm c khoản 3 Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 nêu trên nếu tham gia lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế và có mức hưởng như sau:

(i) Trường hợp đi khám, chữa bệnh bảo hiểm đúng quy định: 80% chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong phạm vi, mức hưởng quy định (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế).

(ii) Trường hợp tự đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định: Không được thanh toán đối với chi phí điều trị ngoại trú và được thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh, 40% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến trung ương.